Zoeken
Kies uw taal
Sluiten
A A
Aangesloten bij De huisartsenconnectie Zoeken 0111-65 55 55
Menu

Reisvaccinatie formulier

    Persoonlijke gegevens
    Voornaam
    Achternaam*
    Geslacht*
    Straatnaam*
    Huisnummer*
    Postcode*
    Woonplaats*
    Telefoonnummer*
    E-mailadres*
    Geboortedatum*
    Reisgegevens
    Vertrekdatum*
    Bestemming 1*
    Verblijfsduur*
    Bestemming 2
    Verblijfsduur
    Route/tussenstops/overige landen
    Verblijfsduur tussenstops overige landen
    Reden reis (vakantie/familie/werk)
    Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld) (vakantie/familie/werk)
    Soort reis
    Vaccinatiegegevens
    Bent u al eerder gevaccineerd?*
    Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?*
    Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?*
    Heeft u eerder malariapillen gehad?*
    Medische gegevens
    Lijdt u aan een ernstige ziekte?*
    Bent u onder controle van een specialist?*
    Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
    Depressie of psychische problemen?*
    Diabetes mellitus (suikerziekte)?*
    Epilepsie*
    Hartziekten*
    Hepatitis?*
    HIV/AIDS?*
    Longziekten?*
    Maag/darmklachten of -operaties?*
    Nierziekten?*
    Psoriasis?*
    Is uw milt verwijderd?*
    Gebruikt u regelmatig medicijnen?*
    Gebruikt u de pil?*
    Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?*
    Geeft u borstvoeding?*
    Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?*
    Bent u allergisch voor andere stoffen?*
    Online regelen
    Herhaalrecepten bestellen via mijngezondheid.net
    Mijn electronisch patiëntendossier
    Inschrijven
    Actueel
    Rijbewijskeuringen
    16-04-2024
    Vanaf heden voeren wij geen rijbewijskeuringen meer uit. Wij verwijzen u hiervoor naar www.regelzorg.nl. Vergeet niet om tijd ...
    Lees verder
    Zeeuwse leefstijlroute: 10 april, 17 april en 8 Mei
    03-04-2024
    Sporten en bewegen is voor veel mensen met een chronische aandoening zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus, hart- en vaatziekt ...
    Lees verder
    Nieuw telefoniesysteem
    25-01-2024
    Per ingang van 25 januari 2024 werken wij met een nieuw telefoonsysteem. Wij hebben hiervoor een nieuw bandje ingesteld waarb ...
    Lees verder
    Twijfelt u of u wel naar de huisarts moet?
    Hieronder vindt u allerlei informatie die u verder helpt.
    Moet ik naar de dokter?
    Thuisarts
    Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk West Schouwen
    Scheepswerfstraat 26
    4328 BC Burgh-Haamstede
    huisarts@westschouwen.nl
    0111-65 55 55
    Toets 1 bij levensbedreigende situaties
    (c) copyright Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk West Schouwen | Sitemap | Disclaimer | Website door: Digipraktijk.nl