Persoonlijke gegevens
Voornaam
Achternaam*
Geslacht*ManVrouw
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Geboortedatum*

Reisgegevens

Vertrekdatum*
Bestemming 1*
Verblijfsduur*
Bestemming 2
Verblijfsduur
Route/tussenstops/overige landen
Verblijfsduur tussenstops overige landen
Reden reis (vakantie/familie/werk)
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld) (vakantie/familie/werk)
Soort reisGroepsreisIndividueel

Vaccinatiegegevens
Bent u al eerder gevaccineerd?*JaNee
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?*JaNee
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?*JaNee
Heeft u eerder malariapillen gehad?*JaNee

Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?*JaNee
Bent u onder controle van een specialist?*JaNee
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?*JaNee
Diabetes mellitus (suikerziekte)?*JaNee
Epilepsie*JaNee
Hartziekten*JaNee
Hepatitis?*JaNee
HIV/AIDS?*JaNee
Longziekten?*JaNee
Maag/darmklachten of -operaties?*JaNee
Nierziekten?*JaNee
Psoriasis?*JaNee
Is uw milt verwijderd?*JaNee
Gebruikt u regelmatig medicijnen?*JaNee
Gebruikt u de pil?*JaNee
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?*JaNee
Geeft u borstvoeding?*JaNee
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?*JaNee
Bent u allergisch voor andere stoffen?*JaNee
Verzenden