Persoonlijke gegevens Voornaam Achternaam* Geslacht*ManVrouw Straatnaam* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer* E-mailadres* Geboortedatum*
Reisgegevens
Vertrekdatum* Bestemming 1* Verblijfsduur* Bestemming 2 Verblijfsduur Route/tussenstops/overige landen Verblijfsduur tussenstops overige landen Reden reis (vakantie/familie/werk) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld) (vakantie/familie/werk) Soort reisGroepsreisIndividueel
Vaccinatiegegevens Bent u al eerder gevaccineerd?*JaNee Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?*JaNee Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?*JaNee Heeft u eerder malariapillen gehad?*JaNee
Medische gegevens Lijdt u aan een ernstige ziekte?*JaNee Bent u onder controle van een specialist?*JaNee Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad): Depressie of psychische problemen?*JaNee Diabetes mellitus (suikerziekte)?*JaNee Epilepsie*JaNee Hartziekten*JaNee Hepatitis?*JaNee HIV/AIDS?*JaNee Longziekten?*JaNee Maag/darmklachten of -operaties?*JaNee Nierziekten?*JaNee Psoriasis?*JaNee Is uw milt verwijderd?*JaNee Gebruikt u regelmatig medicijnen?*JaNee Gebruikt u de pil?*JaNee Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?*JaNee Geeft u borstvoeding?*JaNee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?*JaNee Bent u allergisch voor andere stoffen?*JaNee Verzenden
Wijziging openingstijden praktijk en apotheek
Vanaf 31 maart is onze praktijk tus...
Informatiebijeenkomst Schildklieraandoeningen
Locatie: Ontmoetingskerk Goes Kor...