Scheepswerfstraat 26 te Burgh-Haamstede  |  Routebeschrijving
A A

Inschrijfformulier

    Persoonsgegevens
    ManVrouw







    Adresgegevens






    Verzekeringsgegevens en BSN nummer




    Gegevens vorige huisarts / huisarts op uw andere woonadres




    Gegevens vorige apotheek / apotheek op uw andere woonadres




    Medische gegevens

    JaNee



    JaNee

    Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

    Suikerziekte

    JaNee
    JaNee
    Hart/vaatziekte

    JaNee
    JaNee
    Nierziekte

    JaNee
    JaNee
    Hoge bloeddruk

    JaNee
    JaNee
    Astma of COPD

    JaNee
    JaNee
    Epilepsie

    JaNee
    JaNee


    JaNee
    JaNee
    JaNee
    JaNee
    JaNee

    Leefstijl
    JaNee
    JaNee
    JaNee

    Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

    JaNee
    JaNee
    Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud
    Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud

    Actueel

    07/04

    Bericht van huisarts Baas

    Beste patiënten, Hoewel sommige...

    Lees meer
    25/03

    Wijziging levertijden apotheek

    Geachte patiënt, Apotheekhouden...

    Lees meer
    Archief