Scheepswerfstraat 26 te Burgh-Haamstede  |  Routebeschrijving
A A

Inschrijfformulier

    Persoonsgegevens
    ManVrouw








    Adresgegevens







    NeeJa, dit zijn

    Let op: voor deze personen moet ook een apart inschrijfformulier ingevuld worden.








    Verzekeringsgegevens en BSN nummer




    Gegevens vorige huisarts / huisarts op uw andere woonadres




    Gegevens vorige apotheek / apotheek op uw andere woonadres




    Medische gegevens

    JaNee



    JaNee

    Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

    Suikerziekte

    JaNee

    JaNeeOnbekend

    Hart/vaatziekte

    JaNee

    JaNeeOnbekend

    Nierziekte

    JaNee

    JaNeeOnbekend

    Hoge bloeddruk

    JaNee

    JaNeeOnbekend

    Astma of COPD

    JaNee

    JaNeeOnbekend

    Epilepsie

    JaNee

    JaNeeOnbekend


    JaNeeOnbekend
    JaNee
    JaNee
    JaNee
    JaNee

    Leefstijl
    JaNee
    JaNee


    JaNee
    JaNee

    Toestemming van de patiƫnt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

    JaNee
    JaNee
    Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud
    Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud

    Actueel

    29/03

    Wijziging openingstijden praktijk en apotheek

    Vanaf 31 maart is onze praktijk tus...

    Lees meer
    17/03

    Informatiebijeenkomst Schildklieraandoeningen

    Locatie: Ontmoetingskerk Goes Kor...

    Lees meer
    Archief