Persoonsgegevens
Geslacht*ManVrouw
Achternaam*
Meisjesnaam
Voorletters
Roepnaam*
Geboortedatum*
Geboorteplaats
Beroep
Burgerlijke staat

Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer
Mobiel
E-mailadres*

Verzekeringsgegevens en BSN nummer

Naam zorgverzekeraar*
Verzekeringsnummer*
Verzekering begindatum*
BurgerServiceNummer*

Gegevens vorige huisarts / huisarts op uw andere woonadres
Naam
Adres
Plaats
Telefoonnummer
E-mail

Gegevens vorige apotheek / apotheek op uw andere woonadres
Naam
Adres
Plaats
Telefoonnummer
E-mail

Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Gebruikt u medicijnen?*JaNee
Zo ja, welke?
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Andere ziekten
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?*JaNee
Krijgt u een griepvaccinatie?*JaNee
Bent u onder behandeling van een specialist?*JaNee
Bent u wel eens geopereerd?*JaNee
Heeft u ooit een ongeval gehad?*JaNee
Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl
Rookt u?*JaNee
Gebruikt u alcohol?*JaNee
Gebruikt u drugs?*JaNee

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen*JaNee
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling*JaNee
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen*Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners*Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud
Overige opmerkingen
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*

Verzenden