Persoonsgegevens Geslacht*ManVrouw Achternaam* Meisjesnaam Voorletters Roepnaam* Geboortedatum* Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat
Adresgegevens Straatnaam* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer Mobiel E-mailadres*
Verzekeringsgegevens en BSN nummer Naam zorgverzekeraar* Verzekeringsnummer* Verzekering begindatum* BurgerServiceNummer*
Gegevens vorige huisarts / huisarts op uw andere woonadres Naam Adres Plaats Telefoonnummer E-mail
Gegevens vorige apotheek / apotheek op uw andere woonadres Naam Adres Plaats Telefoonnummer E-mail
Medische gegevens Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen? Gebruikt u medicijnen?*JaNee Zo ja, welke? Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid) Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Andere ziekten Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?*JaNee Krijgt u een griepvaccinatie?*JaNee Bent u onder behandeling van een specialist?*JaNee Bent u wel eens geopereerd?*JaNee Heeft u ooit een ongeval gehad?*JaNee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven
Leefstijl Rookt u?*JaNee Gebruikt u alcohol?*JaNee Gebruikt u drugs?*JaNee
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen*JaNee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling*JaNee Gegevens bij andere zorgverleners opvragen*Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners*Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud Overige opmerkingen Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*
Verzenden
Bericht van huisarts Baas
Beste patiënten, Hoewel sommige...
Wijziging levertijden apotheek
Geachte patiënt, Apotheekhouden...