Persoonsgegevens Geslacht*ManVrouw Achternaam* Meisjesnaam Voorletters Roepnaam* Geboortedatum* Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat Per wanneer wenst u over te schrijven?*
Adresgegevens Straatnaam* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer Mobiel E-mailadres* Woont u met meer mensen op dit woonverband?*NeeJa, dit zijn
Let op: voor deze personen moet ook een apart inschrijfformulier ingevuld worden.
Naam* Geboortedatum* Naam Geboortedatum Naam Geboortedatum Naam Geboortedatum
Verzekeringsgegevens en BSN nummer
Naam zorgverzekeraar* Verzekeringsnummer* Verzekering begindatum* BurgerServiceNummer*
Gegevens vorige huisarts / huisarts op uw andere woonadres Naam Adres Plaats Telefoonnummer E-mail
Gegevens vorige apotheek / apotheek op uw andere woonadres Naam Adres Plaats Telefoonnummer E-mail
Medische gegevens Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen? Gebruikt u medicijnen?*JaNee Zo ja, welke? Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid) Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Suikerziekte
Bij u*JaNee
In uw familie*JaNeeOnbekend
Hart/vaatziekte
Nierziekte
Hoge bloeddruk
Astma of COPD
Epilepsie
Andere ziekten Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?*JaNeeOnbekend Krijgt u een griepvaccinatie?*JaNee Bent u onder behandeling van een specialist?*JaNee Bent u wel eens geopereerd?*JaNee Heeft u ooit een ongeval gehad?*JaNee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven
Leefstijl Rookt u?*JaNee Heeft u gerookt?*JaNee
Gestopt per?* Aantal jaar gerookt?*
Gebruikt u alcohol?*JaNee Gebruikt u drugs?*JaNee
Toestemming van de patiƫnt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen*JaNee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling*JaNee Gegevens bij andere zorgverleners opvragen*Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners*Nee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud Overige opmerkingen Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*
Verzenden
Wijziging openingstijden praktijk en apotheek
Vanaf 31 maart is onze praktijk tus...
Informatiebijeenkomst Schildklieraandoeningen
Locatie: Ontmoetingskerk Goes Kor...